PRÁCTICA CLÍNICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA



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Hospital de Soria
Servicio Cirugia
Jefe Servicio:
Dr.Sauro Yagüe

La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones clínicas y aplicarlas a los enfermos
Dr.David Sackett




DIAGNÓSTICO DE LAS ESTENOSIS CAROTÍDEAS POR MÉTODOS NO INVASIVOS





Autor del CAT (critically appraissed topic):
Dr. Sauro Yagüe
Coordinador de Formación Médica Continuada y Jefe Servicio Cirugia,
Hospital Insalud,Soria.
Miembro,Centre for Evidence-Based Medicine,Universidad de Oxford
Email:
sauro.yague@mailcity.com
Tf. 975-222894
Fax: 975-234305

Antecedentes

1.-La endarteriectomia carotídea disminuye el riesgo de muerte o de ictus cerebrales en pacientes con una estenosis carotídea del 70% al 99% e historia de TIA´s.
(Straus and Sackett)

2.-La endarteriectomia carotídea es beneficiosa en los pacientes con un alto grado de estenosis carotídea.(North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trail Collaborators (NASCET) and Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study).

3.-De 100 pacientes con una estenosis carotídea:
a.-19 sufrirán un ictus cerebral o falleceran si no se les practica una endarteriectomia
b.-Solo 10 sufrirán un ictus o fallecerán si se les practica una endarteriectomia
c.-Sin embargo solo un 20% de Médicos recomiendan esta intervención quirúrgica a sus pacientes
(Goldstein et al., 1995)





LAS 3 FASES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA MBE

La práctica clínica de la MBE tiene lugar en 3 fases:

1ª Fase: Formular una pregunta

2ª Fase: Buscar una respuesta basada en la evidencia

3ª Fase: Evaluar la respuesta hallada antes de aplicarla al paciente






1ª Fase: Pregunta
En un paciente de 63 años con historia de TIA´S (episodios de isquemia cerebral transitoria) ¿existe algún test no invasivo que pueda diagnosticar una estenosis carotídea en este enfermo en lugar de la arteriografia carotídea convencional?





2ª Fase: Búsqueda de una respuesta basada en la evidencia

1.-Plan estratégico:
*carotid stenosis
*Magnetic resonance angiography
*ultrasonography-doppler-duplex
*angiography

2.-Bases de datos
-Medline (1966-1998)
-EMBASE
-DARE database
-IDEA database


2.-Evidencia hallada
Preoperative Assesment of the Carotid Bifurcation.
Can Magnetic Resonance Angiography and Duplex Ultarsonography replace Contrast Arteriography?

Mahesh R. Patel M.D.
Stroke, October 1995. Volume 26 : 1753-1758
Department of Radiology and Surgery Beth Israel Hospital
330 Brookline Ave.,Boston,MA,USA
fax: 617-667-4379

4.-Pacientes analizados
171 bifurcaciones carotídeas de 88 enfermos fueron estudiadas mediante una arteriografia carotídea convencional
163 fueron estudiadas por arteriografia convencional y mediante una Resonancia Magnética tri-dimensional (TOF MRA)
156 fueron estudiadas por arteriografia y ultrasonografia (duplex)
148 fueron estudiadas mediante las 3 técnicas citadas.
Las arteriografias convencionales y las Resonancias fueron revisadas de forma independiente por 2 radiólogos distintos.
El índice de concordancia entre ambos fué excelente: (kappa=0.93)

5.-Test diagnósticos no ivasivos
a.-Angiografia por Resonancia Magnética tri-dimensional (TOF MRA)
b.-Ultrasonografia Duplex

6.-Diagnóstico diana
Estenosis carotídea de alto grado (70%-99%)

7.-Gold standard
Arteriorafia carotídea convencional





3ª Fase: Evaluación de la respuesta hallada

1.-Nivel de calidad del trabajo de investigación:



Factor del estudioSiNo
Independiente? X
Ciego? X
Se realizó el Gold standard en cada caso? X
Amplio espectro de pacientes? X


Nivel I



2.-Análisis de la evidencia





A.-Resonancia Magnética

Enfermedad
PresenteAusente
Resultado del testNum.Num.LR
Positivo 51 17 6.06
Negativo 3 92 0.07

Sensitividad:94%;CI: 91to98
Especificidad: 85%;CI: 79to90
Prevalencia (Probabilidad Pre-test): 33%;CI: 26to40
Valor predictivo positivo : 75%;CI: 68to82
Valor predictivo negativo : 97%;CI: 94to100




Probabilidad Pre-test 33%
Resultado del test Likelihood Ratio Probabilidad Post-test
Positivo 6.0675%
Negativo 0.073%






B.-Ultrasonografia (Duplex)

Enfermedad
PresenteAusente
Resultado del testNum.Num.LR
Positivo 40 19 5.53
Negativo 3 94 0.08

Sensitividad:93%;CI: 89to97
Especificidad: 83%;CI: 77to89
Prevalencia (Probabilidad Pre-test):28%;CI: 21to35
Valor predictivo positivo :68 %;CI:60 to75
Valor predictivo negativo :97 %;CI:94 to100




Probabilidad Pre-test 28%
Resultado del test Likelihood Ratio Probabilidad Post-test
Positivo 5.5368%
Negativo 0.083%






C.-Resonancia mas ultrasonografia (duplex) (El diagnóstico de la Resonancia y el Duplex coincidieron en 124 de 148 arterias.Las 24 arterias en las que no coincidieron los diagnósticos fueron eliminadas del análisis)

Enfermedad
PresenteAusente
Resultado del testNum.Num.LR
Positivo 41 7 11.71
Negativo 0 75 0

Sensitividad:100%;CI: 100to100
Especificidad: 91%;CI: 87to96
Prevalencia (Probabilidad Pre-test ): 33%;CI: 25to42
Valor predictivo positivo : 85%;CI: 79to92
Valor predictivo negativo : 100%;CI: 100to100




Probabilidad Pre-test 33%
Resultado del test Likelihood Ratio Probabilidad Post-test
Positivo 11.7185%
Negativo 00%










CONCLUSIONES

1.-La evidencia disponible (nivel I) indica que la combinación de 2 tests no invasivos (Resonancia Magnética Tridimensional (TOF MRA) y la ultrasonografia (duplex) es útil para establecer el diagnóstico de estenosis carotídea de alto grado (LR= 11.71)

2.-La combinanción de estos 2 tests no invasivos eliminan la necesidad de realizar una arteriografia carotídea convencional.






Referencias:
1.-Carotid stenosis (symptomatic high-grade) benefits from endarteriectomy (NASCET)
CAT appraised by Dr. Sharon Strauss and Dr. David Sackett
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

2.-North American Symtomatic Endarteriectomy Trial Collaborators.
Beneficial effect of carotid endarteriectomy in symptomatic patients with hight-grade carotid stenosis
New England Journal of Medicine 1991, 325:445-453

3.-Executive Committee for the Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study
Endarteriectomy for asymptomatic carotid artery stenosis
JAMA 1995, 273:1421-1428

4.-US national survey of physician practices for the secondary and terciary prevention of ischemic stroke.
Goldstein et al.
Stroke 1995, 26(9):1607-1615


Viernes, 16 October 1998

CAT válido hasta:
Octubre, 1999

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